В описанном клиническом случае продемонстрировано использование фундаментальных принципов немедленной установки и нагрузки дентальных имплантатов при тотальной реабилитации пациента с адентией верхней и нижней челюсти. В ходе лечения использовалась концепция установки имплантатов под наклоном (Straumann Pro Arch), а в качестве «рабочих» интраоссальных опор - Straumann BLX implants (фото 1-2).

Фото 1. Осевая часть имплантата является узкой (ограничена красными линиями), что позволяет минимизировать эффект «нарезания» кости. Синяя линия обозначает края резьбы имплантата.

Фото 2. После нивелирования костного гребня, провели установку дистального имплантата 2 мм кпереди относительно передней стенки верхнечелюстного синуса. Траекторию установки имплантата можно проверить посредством прицельной рентгенографии прямо во время выполнения операции.

 Клинический случай

У 88-летней пациентки отмечалась множественная потеря зубов верхней челюсти. Оставшиеся единицы зубного ряда служили опорой для «защелкивающегося» и плохо прилегающего протеза, который, очевидно, первично изготавливался в качестве временного. Качество протеза на нижней челюсти также было неудовлетворительным. Пациентка желала полноценно восстановить функцию жевания за счет несъемных ортопедических конструкций на верхней и нижней челюсти. В ходе более детализированного клинического осмотра и анализа результатов рентгенологического исследования, было установлено, что временный протез на верхней челюсти стабилизирован за счет 2, 5 и 15 зубов, в то время как на нижней челюсти отмечались участки выраженной атрофии костной ткани (фото 3 - 4). Срединная линия зубов при этом не совпадала со срединной линией лица (фото 5). Результаты рендеринга полученных данных сканирования подтвердили признаки выраженной резорбции альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей (фото 6).

Фото 3. Расширение и утолщение резьбы имплантата обеспечивает компрессию окружающей губчатой ткани.

Фото 4. Клиническая ситуация на момент обращения: временные конструкции характеризуются дефицитом ретенции в ротовой полости.

Фото 5. На ортопантомограмме визуализируются признаки значительной резорбции верхней и нижней челюсти.

Фото 6. Срединная линия зубного ряда не совпадает со срединной линией лица.

Планирование лечения

Планирование лечения проводилось в соответствии с концепцией протокола, ранее разработанного Bedrosian и коллегами. Для планирования предварительно были получены клинические фотографии, данные рентгенологических исследований и проведен тщательный клинический осмотр. Исходя из того, что у пациентки отмечалась как вертикальная, так и горизонтальная резорбция костной ткани на верхней и нижней челюстях, имеющийся у нее дефект зубного ряда был классифицирован как комплексный, следовательно, в качестве будущей ортопедической конструкции был выбран гибридный протез. Дизайн последнего предусматривал наличие не только керамических зубов, но и имитации области десен, воспроизводимых с помощью розовой керамики. После этого изучали уровень линии улыбки пациента, чтобы установить будет ли визуализироваться транзиторная зона между краем протеза и поверхностью слизистой при улыбке. В случаях использования гибридного протеза транзиторную линию рекомендуют позиционировать максимально под верхней губой, дабы добиться максимально эстетического результата реабилитации. У данной пациентки не отмечалось обнажения пришеечных участков временного протеза во время улыбки, что позволяло максимально скрыть линию перехода при использовании гибридной ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Врач должен обратить особое внимание на то, действительно ли пациент демонстрирует максимальную экспозицию улыбки (фото 7), чтобы избежать развития критических эстетических проблем в будущем. После анализа имеющихся клинических условий, было принято решение провести полную реабилитацию пациентки без выполнения каких-либо дополнительных аугментационных вмешательств. Рентгенологическая оценка области зубочелюстного аппарата позволила определить наличие достаточного объема костной ткани в зоне 1 (передняя часть верхней челюсти) и зоне 2 (в области премоляров), а также дефицит кости в зоне 3 (область моляров). Исходя из имеющихся данных, было предусмотрено провести процедуру имплантации согласно протоколу Pro Arch с установкой дистальных опор под наклоном. Для определения надлежащего диаметра имплантата анализ геометрических параметров костной ткани проводили по данным КЛКТ-сканирования (фото 8 - 9). Результаты КЛКТ-сканирования подтвердили возможность применения BLX-имплантатов диаметром 4,5 мм как на верхней, так и на нижней челюстях.

Фото 7. Результаты рендеринга полученных сканов.

Фото 8. Во время улыбки слизистая верхней челюсти вокруг временных конструкций не визуализировалась.

Фото 9. КЛКТ-срезы верхней челюсти до лечения.

Установка имплантатов

Сначала провели сепарацию полнотканного лоскута на верхней челюсти и удаление оставшихся зубов. После этого приступили к процедуре альвеопластики и нивелирования костного гребня для формирования наиболее подходящих условий для интеграции будущего гибридного протеза. В дистальном участке правого квадранта верхней челюсти провели установку имплантата №1, в правом переднем участке верхней челюсти – имплантата №2, в левом переднем участке верхней челюсти – имплантата №3, и имплантат №4 был установлен в дистальном участке левого квадранта верхней челюсти. На нижней челюсти в дистальном участке левого квадранта проводили установку имплантата № 1 (под наклоном), далее в передних участках слева и справа – имплантата №2 и №3 соответственно, и в дистальном участке правого квадранта – имплантата № 4. Такая условная нумерация имплантатов удобна для дальнейшего детального разбора клинической ситуации. При использовании 6 опор вместо четырех принцип их условной нумерации является аналогичным. Имплантат №1 на верхней челюсти устанавливается как можно ближе к передней стенке верхнечелюстного синуса, чтобы обеспечить наиболее выгодное распределение всех опор по дуге челюсти. На данном этапе можно допустить ошибку, спозиционировав имплантат слишком кпереди по отношению к передней стенке гайморовой пазухи. При чем в ходе операции такая ошибка сразу становится явной: во время выполнения остеотомии врач ощущает потерю сопротивления со стороны костной ткани, а это значит, что сверло уже работает не в структуре кости, а вышло наружу. Дабы избежать подобных осложнений при установке дистальных имплантатов под наклоном, контроль за траекторией будущего положения внутрикостных опор можно проводить с помощью прицельной рентгенографии, которую выполняют прямо во время операции (фото 10- 12).

Фото 10. КЛКТ-срезы нижней челюсти до лечения.

Фото 11. После нивелирования костного гребня провели установку имплантата 2 мм кпереди относительно передней стенки верхнечелюстного синуса.

Фото 12. После нивелирования костного гребня провели установку имплантата 2 мм кпереди относительно передней стенки верхнечелюстного синуса. Траекторию установки имплантата можно проверить посредством прицельной рентгенографии прямо во время выполнения операции.

При установке имплантатов в переднем участке верхней челюсти прицельная рентгенография во время операции позволяет определить соотношение между положением кончика рабочего сверла и дном полости носа. Аналогично установке имплантата №1, проводится установка имплантата №4. При установке дистальных опор под наклоном часто потом возникает проблема достижения полной посадки углового абатмента с винтовой фиксацией. Для того, чтобы избежать ограничений для посадки со стороны окружающей кости, в имплантат ввинчивают направляющий цилиндр для защиты его платформы и контроля движения направляющей фрезы (фото 13). После нивелирования костной ткани дистальнее имплантата проводят установку углового абатмента (30 градусов) с достижением торка в 35 Н*см (фото 14). После фиксации всех абатментов на них устанавливают защитные колпачки (фото 15). После этого приступают к обнажению костного гребня нижней челюсти аналогично протоколу, который был описан для верхней челюсти. Особенно аккуратно разрез проводят в проекции подбородочного отверстия. Остеотомию проводят как минимум на 4-5 мм кпереди от отверстия канала нижнеальвеолярного нерва (фото 16). После установки всех имплантатов на них фиксируют абатменты (фото 17), которые перекрывают защитными колпачками (фото 18).

Фото 13. Во время установки дистального имплантата кпереди от передней стенки пазухи использовали направляющий пин.

Фото 14. Вид после нивелирования кости дистальнее позиции имплантата.

Фото 15. Фиксация защитных колпачков.

Фото 16. Вид после обнажения кости нижней челюсти.

Фото 17. Вид после установки имплантатов на нижней челюсти.

Фото 18. Вид после фиксации защитных колпачков.

Затем была раскрыта нижнечелюстная дуга и установлена альвеолярная топография, как описано для верхнечелюстной дуги.

Фиксация временных протезов

Для изготовления немедленных временных протезов используют оттискную массу для регистрации положения абатментов относительно внутренней поверхности старых протезов пациентки, которые она использовала ранее. Благодаря использованию временных абамтентов, удалось обеспечить конверсию протезов верхней и нижней челюсти в несъемные гибридные провизорные конструкции (фото 19). На рентгенограмме было подтверждено полную посадку протезов на платформы имплантатов (фото 20). Через неделю после выполнения операции проводили контрольный осмотр. Пациент был полностью удовлетворен эстетическими и функциональными параметрами своих провизорных конструкций (фото 21).

Фото 19. После регистрации положения абатментов титановые колпачки использовали для фиксации старых протезов в качестве временных конструкций.

Фото 20. Проверка посадки протеза на ортопантомограмме.

Фото 21. Вид после фиксации провизорных конструкций.

Заключение

Реализация базовых принципов немедленной установки дентальных имплантатов и последующей немедленной их нагрузки, независимо от факта установки одиночной опоры или необходимости проведения тотальной реабилитации, обеспечивает достижение прогнозированных клинических результатов, но, конечно же, только при учете определенных условий выполнения как хирургической, так и ортопедической фазы лечения.